Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej

Prowadzenie dokumentacji medycznej jest bardzo istotnym elementem w kontekście świadczenia usług medycznych. Właściwe zrealizowanie tego zadania pozwala spełnić obowiązek ochrony życia oraz zdrowia pacjentów. Ma to również fundamentalne znaczenie, aby zachować ciągłość leczenia i regularnie podnosić jakość świadczonych usług zdrowotnych. Bez znaczenia, czy przyjmujesz w gabinecie prywatnym, pracujesz w szpitalu czy też w przychodni – jesteś zobowiązany do prawidłowego przechowywania dokumentacji medycznej. Podpowiemy, jak w praktyce wygląda digitalizacja dokumentacji medycznej i dlaczego warto zainwestować w tego typu rozwiązania!

Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej jest niezwykle istotne. Poznaj sposoby, aby robić to dobrze.

Prowadzenie dokumentacji medycznej – co warto wiedzieć?

Prowadząc dokumentację medyczną powinieneś zwrócić uwagę na kilka istotnych aspektów, a mianowicie:

• oznaczenie pacjenta, które pozwala ustalić jego tożsamości;
• oznaczenie podmiotu świadczącego usługi zdrowotne;
• opis stanu zdrowia pacjenta i data sporządzenia dokumentacji.

W przypadku oznaczenia pozwalającego ustalić tożsamość pacjenta, powinniśmy uwzględnić m.in.:

• imię i nazwisko,
• płeć,
• wiek,
• miejsce zamieszkania,
• PESEL.

Jeżeli pacjent to osoba małoletnia lub niezdolna do wyrażania zgody, należy dodatkowo zawrzeć dane przedstawiciela ustawowego (czyli imię i nazwisko oraz miejsce zamieszkania).

Jak powinno przebiegać przechowywanie dokumentacji medycznej w gabinecie prywatnym?

Przechowywanie dokumentacji medycznej w gabinecie prywatnym wymaga zachowania odpowiednich standardów organizacyjnych oraz spełnienia obowiązujących norm prawnych, m.in.:

• forma przechowywania – dokumentacja może być prowadzona w wersji papierowej lub elektronicznej (obie formy wymagają spełnienia norm dotyczących ochrony danych),
• bezpieczeństwo dostępu – dostęp do dokumentacji powinien zostać ograniczony do osób uprawnionych (cały proces obejmuje stosowanie haseł, systemów autoryzacji oraz zamykanych szaf lub sejfów w przypadku wersji papierowej),
• czas przechowywania – obowiązkowy okres przechowywania dokumentacji medycznej wynosi co najmniej 20 lat od ostatniego wpisu (z wyjątkiem dokumentacji dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia – 22 lata),
• sposób archiwizacji – dokumenty powinny być posegregowane według jasnych zasad, umożliwiających ich szybkie odnalezienie (w przypadku elektronicznych zasobów warto stosować systemy zarządzania dokumentacją medyczną, a w wersji papierowej – uporządkowane segregatory lub kartoteki),
• ochrona przed zniszczeniem – dokumentacja powinna być zabezpieczona przed czynnikami zewnętrznymi, m.in. wilgocią, ogniem czy uszkodzeniami mechanicznymi (w formie elektronicznej istotne jest regularne wykonywanie kopii zapasowych – backup’u),
• szyfrowanie i anonimizacja – dane elektroniczne wymagają stosowania szyfrowania oraz technik anonimizacji w celu minimalizowania ryzyka nieautoryzowanego dostępu (np. podczas przechowywania w chmurze lub przesyłania między systemami),
• procedura utylizacji – po upływie okresu przechowywania dokumentacja powinna być zniszczona w sposób uniemożliwiający odczytanie danych (dla wersji papierowej – niszczarki spełniające normy bezpieczeństwa, dla elektronicznej – nadpisywanie i fizyczne usuwanie nośników).

Jak przechowywać dokumentację medyczną?

Dokumentację medyczną należy przechowywać w odpowiednich segregatorach – każdy dokument powinien być odpisany. Możemy wybrać, czy chcemy mieć dokumentację w formie papierowej, czy elektronicznej. Biorąc pod uwagę aktualne standardy rekomendujemy całkowitą digitalizację – jest to znacznie wygodniejsze rozwiązanie.

Terminy przechowywania dokumentacji medycznej

Podmiot przeprowadzający świadczenia zdrowotne musi przechowywać dokumentację medyczną przez 20 lat (liczymy od końca roku kalendarzowego). Istnieje natomiast kilka bardziej istotnych wyjątków od tej reguły, a mianowicie:

• w przypadku zgonu na skutek zatrucia lub uszkodzenia ciała, dokumentację należy przechowywać przez 30 lat;
• zdjęcia rentgenowskie, które są przechowywane poza dokumentacją medyczną powinno się magazynować przez 10 lat;
• skierowania na badania lub zalecenia lekarza muszą być przechowywane jedynie przez 5 lat.

Warto również wspomnieć, iż dokumentacja medyczna w sprawach dzieci do 2. roku życia powinna być przechowywana przez 22 lata. Wszystkie terminy liczymy od końca roku kalendarzowego.

Digitalizacja dokumentacji medycznej – jak to wygląda w praktyce i dlaczego warto?

Skanowanie i digitalizacja dokumentów medycznych to ogromne ułatwienie i przede wszystkim bezpieczeństwo danych pacjentów. Omawiane rozwiązanie niesie za sobą wiele istotnych korzyści. Najważniejsze z nich przedstawiamy poniżej.

Digitalizacja dokumentacji medycznej – zalety

Zalety związane z digitalizacją dokumentacji medycznej:

• uwolnienie przestrzeni – decydując się na cyfryzację swojej działalności zaoszczędzisz miejsce, które będziesz mógł przeznaczyć na zatrudnienie dodatkowych pracowników lub zwiększenie ogólnego komfortu;
• szybkie wyszukiwanie – po digitalizacji swojej firmy wyszukasz właściwe informacje w ciągu 20-30 sekund (od teraz nie będziesz musiał wertować setek kartek – wystarczy, że wpiszesz właściwą frazę kluczową);
• ułatwienie dostępu – wszystkie zeskanowane dokumenty mogą być przechowywane w jednym repozytorium (ułatwi to łączność i dostęp do zasobów dla każdego członka Twojego zespołu).

Digitalizacja dokumentacji medycznej – dlaczego warto?

Digitalizacja dokumentacji medycznej pozwala także zminimalizować ryzyko utraty istotnych informacji. Korzyścią jest także skrócenie czasu obsługi pacjenta – od teraz pozbędziesz się zbędnej „papierologii” na rzecz innowacyjnych rozwiązań cyfrowych.

Przechowywanie dokumentacji medycznej w gabinecie prywatnym z pomocą Iron Mountain – 3 popularne rozwiązania

Iron Mountain oferuje kompleksowe rozwiązania wspierające placówki medyczne w efektywnym zarządzaniu dokumentacją – od cyfryzacji po inteligentne przetwarzanie i archiwizację.

1. Digitalizacja dokumentacji medycznej – bezpieczeństwo i wygoda w jednym

Przechowywanie dokumentacji medycznej w wersji papierowej wiąże się z licznymi wyzwaniami, m.in. ryzyko zagubienia, uszkodzenia czy trudności w szybkim dostępie do informacji. Dzięki usłudze skanowania dokumentów i repozytorium użytkownik może zyskać nowoczesne rozwiązanie umożliwiające przekształcenie dokumentów papierowych w cyfrową, łatwo dostępną formę.

Cyfrowa archiwizacja ułatwia dodatkowo zarządzanie danymi pacjentów, minimalizuje błędy administracyjne i zwiększa efektywność pracy placówek medycznych. Co więcej, system ułatwia zapewnienie zgodności z obowiązującymi przepisami dotyczącymi przechowywania dokumentacji, poprzez eliminację ryzyka kar finansowych.

2. eVault – bezpieczne zarządzanie cyfrowymi zasobami medycznymi

Placówki medyczne potrzebują niezawodnych systemów do bezpiecznego przechowywania i zarządzania elektronicznymi dokumentami. eVault to nowoczesne repozytorium danych, które chroni dokumentację medyczną przed nieautoryzowanym dostępem, utratą czy cyberatakami. Usługa pozwala na przechowywanie i szybkie wyszukiwanie elektronicznych kart pacjentów, wyników badań czy faktur.

Zaawansowane mechanizmy szyfrowania oraz redundancja danych w tym przypadku gwarantują pełne bezpieczeństwo i dostępność informacji w każdej sytuacji. Klient otrzymuje również możliwość elastycznego zarządzania dostępem, co pozwala precyzyjnie kontrolować, kto i w jakim zakresie może korzystać z przechowywanych dokumentów.

3. Automatyzacja przetwarzania dokumentów medycznych z Iron Mountain InSight

Obsługa dokumentacji medycznej wymaga nie tylko bezpiecznego przechowywania, ale także sprawnego przetwarzania i szybkiego dostępu do priorytetowych informacji. Rozwiązanie InSight Intelligent Document Processing pozwala na automatyzację procesów związanych z obiegiem dokumentów, eliminując konieczność ręcznego wprowadzania danych. Za sprawą zastosowania technologii rozpoznawania tekstu (OCR) i inteligentnego indeksowania system może automatycznie klasyfikować dokumenty, co znacząco przyspiesza pracę administracji medycznej.

Automatyczne przepływy pracy zapewniają z kolei większą dokładność, redukują ryzyko błędów, oraz wspierają zgodność z regulacjami dotyczącymi ochrony danych. W efekcie Klient zyskuje bardziej efektywne zarządzanie dokumentacją. Skutkuje to lepszą organizacją pracy i wyższą jakością obsługi pacjentów.

Prowadzenie dokumentacji medycznej z Iron Mountain

Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej są bardzo restrykcyjne – również w przypadku przechowywania poszczególnych informacji z zakresu świadczonych usług. Biorąc pod uwagę aktualne standardy, rekomendujemy kompleksową digitalizację i cyfryzację swojej placówki medycznej. Dzięki temu wszystkie dokumenty będą bezpieczne i szybko dostępne (znalezienie potrzebnych danych zajmie Ci maksymalnie 20-30 sekund). Zachęcamy również do skorzystania z naszej usługi Digital Mailroom pozwalającą usprawnić obsługę korespondencji pocztowej.

FAQ – najczęstsze pytania i odpowiedzi (zasady prowadzenia dokumentacji medycznej)

Jakie są najczęstsze pytania i odpowiedzi na temat prowadzenia dokumentacji medycznej?

1. Jakie są najważniejsze zasady prowadzenia dokumentacji medycznej?

Aby dokładnie zapoznać się ze wszystkimi zasadami prowadzenia dokumentacji medycznej, należy zweryfikować rozporządzenie Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 roku.

2. Czy cyfryzacja teczek pacjentów jest dobrym rozwiązaniem?

Cyfryzacja teczek pacjentów to rozwiązanie absolutnie konieczne, jeżeli zależy Ci na zwiększeniu bezpieczeństwa przechowywanych informacji. Każda organizacja traktująca poważnie ścisłe wytyczne RODO powinna zainwestować w cyfryzację oraz digitalizację. Chcesz pozyskać zaufanego partnera dla wdrożenia kompleksowej strategii zarządzania danymi? Usługa eVault spełni Twoje oczekiwania. Przetestuj nasze możliwości już dziś. Umów się na konsultację ze specjalistami Iron Mountain. W razie pytań pozostajemy do dyspozycji mailowo lub telefonicznie 801 800 802.

3. Ile kosztuje digitalizacja dokumentacji medycznej?

Koszt digitalizacji dokumentacji medycznej nie jest stały i jest uzależniony od specyfiki Twojej organizacji zakresu prac, liczby dokumentów oraz indywidualnych potrzeb, które są dla Ciebie istotne. Aby jednoznacznie określić wielkość inwestycji, powinieneś skontaktować się ze specjalistami Iron Mountain. Uzyskaj bezpłatną wycenę już dziś!